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普外科学习《护理不良事件分析》讨论汇总
发布日期：2014年06月27日
普外科学习《护理不良事件分析》讨论汇总
本周五下午我科室将护理部下发的《2013年护理不良事件分析汇总》、《2014.1季度护理不良事件讨论分析》进行了认真学习，并将护理不良事件的定义、分级、常见护理不良事件的分类、护理不良事件50项进行了复习，大家学后受益匪浅，收获颇多，真正体会到护理安全的重要性。学后我们将几十件不良事件进行了讨论分析，大家踊跃发言，不良事件发生的主要原因是因为护理工作者严重违反护理操作流程，未严格执行护理各项核心制度，护士长对重点环节、重点人员监管缺失，不良事件的发生是对我们护理工作的鉴定，我们应将他人的教训作为我们的经验，避免将错误发生在我们的身边。同时，大家结合本科室存在 的护理安全隐患等问题，提出了有效地整改措施。现将讨论汇总如下：
1、严格执行护理查对制度。由于外科系统每天服用口服药的患者较少（小于5人），护士普遍存在侥幸心理，认为药少即不给予核对便发放，且将一天的口服药中午都给予患者，虽然已告知注意事项，但仍然严重存在服药错误等安全隐患。为此，整改为：口服药品由总务护士摆好后，由主班核对双签字后再给予患者发放，且当顿药品当顿发放。
2、认真执行PDA操作流程。现静脉采血已都100%给予扫码核对，但个别护士流程错误，采血后再给予扫码核对，扫码仅流于形式，未达到真正意义上的核对。为此，整改为：严格按照静脉采血操作流程，先核对姓名，扫描腕带核对患者无误后，再给予穿刺抽血。
3、严防识别错误。现患者来到病房后，白班由主班护士，夜班由当班护士给予及时佩戴腕带，但常常忽略了核对姓名，总以为发放的腕带肯定正确。为此，整改为：待核对好姓名后再给予按要求及时佩戴好腕带，并做好宣教工作，严防带上后再摘掉等现象。
4、杜绝输液反应。现病房中存在患者及家属随意调节输液速度的现象，责任护士应做好健康宣教，说明其输液速度的重要性，输液速度应与PDA输入滴数完全相符，老年、幼儿患者更应注意其输液速度，严防患者及家属随意调节，避免发生其不良反应。
5、严格交接班，防止管道护理不当。现对各留置管道交接非常严格，但有时忽略了留置针，为此，不管哪个班次交接，均要认真查看留置针是否固定、局部皮肤是否红肿，带有自粘绷带者更好仔细查看交接。
由此可见，任何一件护理不良事件的发生都是可以预防的！
每一起安全事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是，事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代自身的素质和责任心。所以，提高护士职业素质，提高护士责任心，提高护士长的管理能力，迫在眉睫。学习不是目的，讨论不是目的，将其真正运用到实际工作中去，将工作做扎实、及时发现问题，及时处理、将护理安全放到工作首位，我们要明白没有安全，所有的工作均为零。
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