心胸外科学习《护理不良事件分析》讨论汇总

发布日期：2014年06月27日

心胸外科学习《护理不良事件分析》讨论汇总

    上周，组织科内护士对护理部下发的《护理不良事件分析》进行了集中学习、讨论，会后也各自写了心得、体会，提到最多的就是，这些事件离我们太近了，不管是哪个科室发生的不良事件，都值得我们去总结、反思，汇总起来，不良事件的发生不外乎以下几方面原因：
    1、三查八对落实不到位。在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药错误、标本采集错误，致使给患者输错液体或错服、漏服、多服口服药、错采血等
    2、人员少、工作量大，不严格遵守护理规章制度和护理技术操作规程
    3、护士法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源性损伤。
    4、护士长对重点环节、重点时间段监管不到位。有不少不良事件就是因为交接班不严格发生的，例如：简化交接流程，该翻身的没翻，该检查皮肤的没检查，就导致了压疮的发生；另外节假日是护士思想最放松的时段，也是问题多发时段。
    5、个人因素：个别护士工作时间短，经验少，工作缺乏条理性的安排。表现为工作时忙、乱，医生在催、病人在催，最后自己也是心慌意乱，不知到底工作完成得怎么样，说白了就是心中没数。再者护士责任心和慎独精神差也是导致不良事件的一个重要方面，具体表现在无人监督的时候，工作松懈，简化流程，容易在一些细微环节上出问题。
　分析科室的实际工作情况，第一季度虽然没有上报不良事件，并不是科室工作做得尽善尽美。首先护士长对护理不良事件重视程度不足，有些时候认为没造成不良后果就得过且过了，人为的将尺度放宽；其次，传统的管理方式已在护士心中根深蒂固，要适应“自报家丑”的模式还需要一个过程。通过今天的讨论，大家能够理性的分析，正确的认识每一起护理不良事件，通过这些不良事件的共享，我们结合科室情况，达成以下几点共识：
    1、交班前的工作梳理是减少疏漏的重要环节
   护理工作琐碎，很多护士都有这样的苦衷：“我不是存心偷懒、咱们的工作太零碎了，本来开始想着的，结果一忙别的活就给忘了。”有很多漏执行医嘱都是这种情况，实际工作中如何避免类似的情况发生呢？
    ①、每人准备一个小本子，把当时不能及时执行的医嘱记下来，下班前检查。
   ②、充分利用移动护理优势，及时查看“未执行医嘱”情况，至少上午一次、下午一次。
    2、严格按规章制度、工作流程办事是堵住安全漏洞的最佳途径
    就拿PDA规范化使用来说，个别护士不能充分认识PDA的使用价值，觉得有的时候用起来太麻烦，但要知道，一件物品或一个流程存在或使用的价值往往体现在出现问题的时候，也许你每次应用PDA核对都没发现问题，而只有这一次没有使用PDA却偏偏出错了，这就是它的价值，因此，不要存在侥幸心里，应养成按流程、规章制度办事的好习惯。
    3、加强团结协作是消灭安全隐患的利刃
  护理工作连续性强，尤其是目前护理人员相对不足，有些工作还没有完全实现责任制整体护理（如：新增医嘱的取药、配药），因此需要各班次之间加强协作、相互提醒，尤其做好交接班制度落实。每个人都会犯错，也许有的出错多一点，有的少一点，护士长的眼睛再敏锐，也很难发现所有的隐患，只有大家互相监督、及时纠正，才能减少不良事件的发生，那种事不关己、高高挂起的态度是最要不得的。
    4、提高护士解决问题的能力是科室护理质量持续改进的不竭动力
    护士的依赖性强，遇到问题时第一反应就是找护士长，自己缺乏主动思考的意识，护士的学习心得中，多数是针对自身找原因，除了责任心不强、不按操作规程、就是不认真、马虎等，很少有人能针对某件事提出自己独特的见解，在以后的工作中积极引导护士开拓思维，在工作中不断摸索、总结，从而提高自身解决问题的能力，带动科室整体提高。
    5、正确认识才能不断提高
  正确对待护理不良事件护理部为了鼓励大家上报不良事件，对每起不良事件给予10元的奖励，目的是为了总结、分析原因，查找制度或流程缺陷，从根源上减少或避免类似缺陷的发生，而不是将它作为衡量哪个科室或哪个护士工作质量的指标，所以应端正认识，发生不良事件并不可怕，可怕的是发生后无动于衷、遮遮掩掩，不能理性的判断分析，作出整改。
  总之，护理不良事件防范需要每个人的努力，相信从以上几个方面认真抓好落实，科室护理质量会有一定提升。

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