中国血压测量指南

发布日期：2014年06月20日

中国血压测量指南（第四讲）

中国血压测量工作组

    4、4　影响因素
    4、4、1　观察者的判断　有报道提示，患者在ＨＢＰＭ中自己记录的数值可能有偏差［３２］，但有记录功能贮存的数据是可靠的。
    4、4、2　　患者的培训　医生应当了解患者自己报告的ＨＢＰＭ数值可能有偏差。医护人员应当对患者进行ＨＢＰＭ的培训和指导。尤其对使用台式水银血压计和气压式血压计的患者更应当进行标准的培训和指导。
  4、4、3　季节变化　血压随季节而变化，一般冬季寒冷时血压较高，而夏季炎热时血压较低。
    4、4、4　患者因素　少数患者不能够进行ＨＢＰＭ，如肢体残疾障碍；精神焦虑、抑郁或紊乱等患者不适于ＨＢＰＭ。
    4、4、5　血压计本身问题　使用了未经国际标准认证的血压计，或未定期校准的血压计。４．５　诊断阈值与治疗目标值
    4、5、1　高血压诊断　有客观真实记录的非同日３次ＨＢＰＭ≥１３５和（或）≥８５ｍｍ　Ｈｇ的可考虑诊断为高血压。ＨＢＰＭ水平低于ＯＢＰＭ水平。ＨＢＰＭ　１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ相当于ＯＢＰＭ的１４０／９０ｍｍ　Ｈｇ。
    4、5、2　治疗的血压目标值　普通高血压患者降压治疗的血压目标ＨＢＰＭ应是＜１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ。
    4、5、3临床应用　ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ结合，可提高高血压诊断的准确性，提高治疗的把握性。ＯＢＰＭ诊断为高血压且无靶器官损害的，ＨＢＰＭ≥１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ者应开始药物治疗；如ＨＢＰＭ　１２５～１３４／７６～８４ｍｍ　Ｈｇ的，可行ＡＢＰＭ，２４ｈＡＢＰＭ≥１３０／８０ｍｍ　Ｈｇ者开始药物治疗；ＨＢＰＭ＜１２５／７６ｍｍ　Ｈｇ或２４ｈＡＢＰＭ＜１３０／８０ｍｍ　Ｈｇ者继续监测血压。
    4、6临床应用指征　ＨＢＰＭ不仅是作为临床技术应用，而且更广泛地应用于科学研究。世界高血压联盟和中国高血压联盟均提倡高血压患者进行ＨＢＰＭ。因此，凡有条件的高血压患者均应该积极进行ＨＢＰＭ。高血压患者只有了解了自己的血压水平，才有可能积极主动配合医生的治疗，改善治疗依从性。患者为医生提供准确的常态下血压信息，医生可更准确全面地评估患者的情况，做出科学的诊断和治疗决定，以便更加合理用药，规范管理，提高血压达标率。
    4、6、1白大衣性高血压　ＨＢＰＭ和ＡＢＰＭ均可作为白大衣性高血压鉴别诊断的方法［３３］。ＯＢＰＭ水平高，而ＨＢＰＭ和ＡＢＰＭ水平不高是白大衣性高血压的特征。ＯＢＰＭ减去ＨＢＰＭ的差别比ＯＢＰＭ减去ＡＢＰＭ白天平均值的差别要小些。ＨＢＰＭ比ＡＢＰＭ操作简便、费用少，因此，常用于白大衣性高血压的鉴别诊断。
    4、6、2隐蔽性高血压　ＨＢＰＭ和ＡＢＰＭ均可作为隐蔽性高血压鉴别诊断的方法。ＯＢＰＭ水平不高，但ＨＢＰＭ和ＡＢＰＭ水平升高是隐蔽性高血压的特征。
    4、6、3老年人　用自动电子血压计进行ＨＢＰＭ尤其适用于老年人或行动不便的患者。４．６．４　妊娠　妊娠妇女ＨＢＰＭ的数值低于ＯＢＰＭ。ＨＢＰＭ有助于评估妊娠期间血压变化和抗高血压效果。
    4、6、4糖尿病　ＨＢＰＭ有助于更严格地控制血压，提高糖尿病患者的血压达标率。４．６．６　难治性高血压　对ＯＢＰＭ没有控制的高血压，ＨＢＰＭ有助于鉴别假性或真性难治性高血压。ＯＢＰＭ高而ＨＢＰＭ不高的可能是假性难治性高血压。
    4、6、5改善治疗的依从性　ＨＢＰＭ有利于调动患者治疗的主动性和积极性，改善患者长期治疗的依从性。
    4、6、6预测预后　ＨＢＰＭ比ＯＢＰＭ能更好地预测高血压患者心血管事件发生危险和死亡危险。
    4、6、7　抗高血压用药的指导　ＨＢＰＭ在医院外抗高血压药物疗效评估方面发挥作用［３４］。ＨＢＰＭ可改善高血压患者治疗的依从性。ＨＢＰＭ是检出较小血压差别的灵敏方法。ＨＢＰＭ有助于指导高血压的治疗［１］。
    4、6、8　临床研究　ＨＢＰＭ可用于高血压临床研究包括药物疗效评估。
    4、6、9　长时血压变异　家庭血压可评估数天、数月、数年的长时期血压变异。血压变异是心血管病预后的预测因子。
    4、7 非适应证　某些心律失常如心房颤动、频发早搏患者，采用示波法不能准确测量血压。血压本身的变异性可能影响患者情绪，使其血压升高，形成恶性循环，不建议这类患者行ＨＢＰＭ。精神焦虑、抑郁及紊乱或擅自改变治疗方案的患者不适于ＨＢＰＭ。
    4、8 ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ、ＯＢＰＭ的比较与关联　ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ、ＯＢＰＭ的特点见表５。ＨＢＰＭ平均值与ＡＢＰＭ平均值（白天）更接近［３５］。ＨＢＰＭ值低于ＯＢＰＭ值。ＨＢＰＭ的费用低于ＡＢＰＭ，略高于ＯＢＰＭ。ＨＢＰＭ操作简便，优于ＡＢＰＭ和ＯＢＰＭ［１８，３６］。与ＡＢＰＭ相比，ＨＢＰＭ的优点是使用方便，可多次测量，费用低廉，便于推广；主要缺点是不能在睡眠中测量血压。与ＯＢＰＭ比较，ＨＢＰＭ的优点是可避免或筛查白大衣性高血压；可发现隐蔽性高血压；更全面反映血压水平及其波动情况；避免听诊和血压尾数误差；减少患者就诊次数；提高患者治疗依从性。缺点是不适合心房颤动等心律失常患者；个别患者可能有血压报告或记录偏差；可引起精神焦虑者的精神紧张或造成少数人擅自盲目调整治疗方案［２，３７－４２］。３种血压测量方法诊断高血压、白大衣性高血压、隐蔽性高血压的阈值见表６。３种血压测量方法对高血压治疗的参考程序见图２。

我国学者入选了高血压前期和高血压患者，比较了ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ、ＯＢＰＭ的评估作用，发现高血压前期中的隐蔽性高血压检出率较高；１级高血压患者中，ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ对白大衣性高血压的检出率分别为９．８％和１１．８％。研究认为ＨＢＰＭ可提供更真实的血压信息，有助于筛查白大衣性高血压及隐蔽性高血压［４３］。北京另一项血压测量研究表明，ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ对正常血压及高血压患者的血压测量均有很好的相关性；ＨＢＰＭ连续７ｄ，第１天的血压偏高，第３天后血压处于平稳状态［４４］。
有研究认为ＨＢＰＭ与白天ＡＢＰＭ的血压值几乎相等，建议在缺乏ＡＢＰＭ条件的单位，可用ＨＢＰＭ代替ＡＢＰＭ，既简便又省钱［４５］。

要点４：ＨＢＰＭ要点　　
·ＨＢＰＭ可作为常规血压测量方式之一，应用于诊断，鉴别诊断和疗效评估。　　
·ＨＢＰＭ推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计。　　
·ＨＢＰＭ的频率：初始阶段或评价疗效的建议连续测量７ｄ，每天早（６：００－９：００）晚（１８：００－２１：００）各１次，每次测量２～３遍；去掉第１天，仅计算后６ｄ血压平均值为治疗或评价的参考值。长期随访中，如血压稳定且达标，建议每周ＨＢＰＭ　１～２ｄ；如血压未达标或不稳定，则增加频率。　　
·ＨＢＰＭ血压１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ为正常高限值。（可核 查的或仪器记录 的）非 同 日３次ＨＢＰＭ值≥１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ可考虑诊断为高血压。一般高血压治疗的ＨＢＰＭ目标值应＜１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ。　　
·ＨＢＰＭ适用于老年人、妊娠妇女、糖尿病、可疑白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、预测预后、改善治疗依从性、长时期血压变异和降压疗效评估等。　　
·对伴有精神焦虑、抑郁或擅自改变治疗方案的患者，不建议进行ＨＢＰＭ。

５　推广、研究与展望
5、1 推广　《中国血压测量指南》是我国第一部血压测量标准规范化和指导性文件，是高血压诊断、鉴别诊断、疗效评价、预测预后的参考文件和医务人员血压测·量的准则。各级卫生管理部门、医疗机构、防治机构、社区卫生服务机构均应积极宣传推广《中国血压测量指南》，规范血压测量的方法和程序，做到按血压测量指南规范化测量血压，以便获得准确的血压信息，为高血压诊断和治疗及考核提供参考依据。中国血压测量指南的发布也必将对血压测量的规范化产生积极的影响。
5、2　研究与展望　中国高血压联盟于２００７年第九届国际高血压及相关疾病学术研讨会期间提出制定《中国血压测量指南》以来，先后召开了多次有关血压测量尤其是ＨＢＰＭ进展的研讨会。近年来，北京高血压联盟研究所和上海市高血压研究所开展了几款电子血压计的认证工作，并进行了血压测量的研究。北京、上海、哈尔滨等地发表了一系列血压测量研究的重要文章。
北京报道了ＨＢＰＭ与ＡＢＰＭ结果的一致性。上海报道了ＡＢＰＭ的新指标—动态动脉僵硬指数（ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＡＡＳＩ），通过ＡＢＰＭ可获得ＡＡＳＩ，并提出年轻人与老年人ＡＡＳＩ的正常值标准。哈尔滨报道柯氏音法和示波法相结合的新型血压测量仪的研究，初步测试证实该仪器有较高的准确性和稳定性。
近年，一种新型的全自动的血压计用于临床。医生为患者安放好袖带，并在场测定一次血压，证实各种情况正常后离开，然后让患者独处诊室，仪器再自动测量５次血压，并显示５次血压的平均值。这种血压测量称为诊室自动血压（ａｕｔｏｍａｔｅｄ　ｏｆｆｉｃｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓ－ｓｕｒｅ，ＡＯＢＰ）测定。已有研究表明，ＡＯＢＰ与ＡＢＰＭ的清醒动态血压数值接近，可以排除白大衣效应。国内已有单位使用，ＡＯＢＰ值得进一步研究。
虽然血压测量研究取得一些进步，但许多问题有待探讨，如ＡＢＰＭ能否更方便简化更经济；通过无线通讯或互联网进行远程传输和分析以实现血压的实时和电子化监测；柯氏音为基础的电子血压计研制等。北京及上海等地正在进行以柯氏音为基础的新型血压计的研制。
ＯＢＰＭ仍是目前血压测量的常用方法。为了保护环境，发达国家正逐步用上臂式自动血压计替代台式水银血压计。随着我国经济的发展和人们认识的提高，无污染的血压计或自动血压计将逐步取代台式水银血压计。为了改善高血压患者治疗的依从性，建议积极推广使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计进行ＨＢＰＭ。高血压患者应有规律地进行ＨＢＰＭ；可核查的ＨＢＰＭ记录能为医生的临床处理提供有价值的参考。ＡＢＰＭ避免测压者的误差，有助于获得全天更多血压信息，尤其可获得夜间血压信息，有助于识别白大衣性高血压或隐蔽性高血压，也是降压疗效评估的重要方法，建议有条件的地区应积极开展ＡＢＰＭ。
血压测量有许多问题需要进一步研究和探讨，本指南也需要不断完善。欢迎大家提出宝贵意见和建议，计划３～４年后进行修订。（完）

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