中国血压测量指南

发布日期：2014年06月20日

中国血压测量指南（第三讲）
中国血压测量工作组

    3、ＡＢＰＭ是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。由于ＡＢＰＭ克服了诊室血压２４ｈ内测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，因此能较客观地反映２４ｈ血压的实际水平与波动状况。
    3.１　优点和缺点　ＡＢＰＭ的优点：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得２４ｈ、白昼、夜间和每小时的血压均值，２４ｈ血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后２４ｈ血压控制状况。ＡＢＰＭ的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；需要更多与预后关系的证据，需要降压治疗循证证据；费用较高，很难长期频繁使用。
    3.２　仪器选择　ＡＢＰＭ采用无创性携带式动态血压计。动态血压计内的电动泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录贮存收缩压、舒张压和心率值。监测结束后，贮存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压读数和一些初步的统计分析结果。
１．推荐使用经ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和（或）ＥＳＨ（２００２）验证合格的动态血压计。
２．动态血压计至少每年１次与台式水银血压计进行读数校正，采用Ｙ或Ｔ型管连通袖带，二者的血压平均读数差异应该＜５ｍｍ　Ｈｇ。
    3.３　测量方法　由经过培训的医护及技术人员负责管理、使用和维护动态血压计。佩戴袖带前，向受测者说明测压的注意事项。强调自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。ＡＢＰＭ期间，保持以往平常生活或工作状态，避免佩戴袖带肢体大幅度的活动，如握拳、提重物、驾驶汽车、骑自行车、手工劳作等，以防袖带位置移动或松动而影响测压的结果。袖带佩戴方法同ＯＢＰＭ。
    测压间隔时间可选择１５、２０或３０ｍｉｎ。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为３０或６０ｍｉｎ。为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，应进行整个２４ｈ血压监测，白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致，记录开始睡眠和清醒的时间。
    注意事项：自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。如果发生袖带位置明显移动或松脱，则应及时纠正。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃。一般采用下述舍弃标准：收缩压＞２６０或＜７０ｍｍ　Ｈｇ；舒张压＞１５０或＜４０ｍｍ　Ｈｇ；脉压＞１５０或＜２０ｍｍ　Ｈｇ。有效的血压读数次数应该达到监测次数的８０％以上，每小时至少有１次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。
    3.４　数据分析和参数　从心血管危险的角度，ＡＢＰＭ目前最有价值和常用的指标是２４ｈ、白昼（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压升高幅度（晨峰）。
    ２４ｈ、白昼与夜间的血压平均值反映不同阶段血压的总体水平。动态血压正常参照上限值：２４ｈ＜１３０／８０ｍｍ　Ｈｇ，白昼＜１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ，夜间＜１２０／７０ｍｍ　Ｈｇ。
    夜间血压下降百分率：（白昼平均值－夜间平均值）／白昼平均值（×１００％）。１０％～２０％：杓型；＜１０％：非杓型；＞２０％：超杓型；＜０％：反杓型。收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。
    血压晨峰：起床后２ｈ内的收缩压平均值－夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内１ｈ的平均值），≥３５ｍｍ　Ｈｇ为晨峰血压增高。
    从考核降压疗效的角度，ＡＢＰＭ目前最有价值和常用的指标是２４ｈ、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度（治疗前－治疗后），降压效应谷峰比值（ｔｒｏｕｇｈ　ｔｏｐｅａｋ　ｒａｔｉｏ，Ｔ／Ｐ），平滑指数，以及服药后１８～２４ｈ平均收缩压与舒张压降压幅度（治疗前－治疗后）。２４ｈ、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度反映平均降压强度。降压效应Ｔ／Ｐ和服药后１８～２４ｈ平均收缩压与舒张压降压幅度是评价２４ｈ持续降压能力的主要指标。平滑指数能综合评价２４ｈ平稳降压的程度。
    Ｔ／Ｐ计算方法：谷效应值（下一次剂量前２ｈ血压下降的平均值）／峰效应值（包括最大降压作用时间段在内２ｈ血压下降的平均值）。血压下降的平均值是指治疗前安慰剂期间血压值与降压药治疗８～１２周后血压值之差。Ｔ／Ｐ≥５０％是评价长效降压药的必要条件。如果收缩压与舒张压的Ｔ／Ｐ有较大差异，以收缩压的Ｔ／Ｐ为准。Ｔ／Ｐ计算采用降压有效受试者整体治疗后血压下降平均值；也可采用计算每例降压有效受试者的Ｔ／Ｐ，然后取中位数（Ｔ／Ｐ通常呈非正态分布）。这两种计算方法各有优缺点。
    平滑指数计算方法：计算相对应的每小时治疗前与治疗后血压之差，获得２４ｈ的血压平均下降值和标准差，平滑指数＝２４ｈ血压下降均值／标准差。如果收缩压与舒张压的平滑指数有较大差异，以收缩压的平滑指数为准。平滑指数通常用于不同降压药物或治疗方案降压平稳程度的比较，一般以降压有效受试者整体的数据进行计算。
    3.５　临床应用　ＡＢＰＭ目前在临床工作上主要用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压，评估血压升高程度和血压昼夜节律，目前尚不能取代诊室血压作为高血压诊断和分级的依据。ＡＢＰＭ在临床研究方面有很好的应用前景，例如心血管调节机制研究、心血管危险预测、新药或治疗方案疗效评价等。
    ＡＢＰＭ的临床应用扩展了人们对血压波动规律的认识。然而，动态血压不同于诊室血压，前者在日常生活起居活动情况下，包括睡眠和不同体位，由仪器自动测量数十次；后者在休息５～１０ｍｉｎ后取坐位由医护人员测量单次或数次。判断血压升高的标准也不同：诊室血压≥１４０／９０，白昼动态血压≥１３５／８５ｍｍ　Ｈｇ。因此，动态血压和诊室血压的诊断价值与临床意义不完全相同。
    动态血压与诊室血压之间的关系，在不同人群中并不相同，表现为以下四种类型：①诊室血压不高，白昼动态血压也不高，诊室血压略低于白昼动态血压，见于正常健康者；②诊室血压升高，白昼动态血压也升高，诊室血压略高于或接近白昼动态血压，见于大部分高血压患者；③诊室血压升高，但白昼动态血压不高，诊室血压明显高于白昼动态血压，称为白大衣性高血压或单纯诊室高血压；④诊室血压不高，但白昼动态血压升高，诊室血压明显低于白昼动态血压，称为隐蔽性高血压。ＡＢＰＭ对白大衣性高血压和隐蔽性高血压具有诊断价值。“白大衣性高血压”（ｗｈｉｔｅ　ｃｏａｔ　ｈｙｐｅｒ－ｔｅｎｓｉｏｎ）或“单纯诊室高血压”（ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｃｌｉｎｉｃ　ｈｙｐｅｒ－ｔｅｎｓｉｏｎ）的实际患病率各家报道不一致，主要取决于诊断标准，在轻度高血压中占２０％～３５％，在人群中约占１０％。多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患者。诊断时要注意与高血压患者的白大衣效应（ｗｈｉｔｅｃｏａｔ　ｅｆｆｅｃｔ）区别开来。白大衣性高血压的发生机制尚不明确，可能属于条件反射。然而，这些患者在规律性地反复出现的应激情况时，例如上班工作，并不引起血压升高。其确切的自然史和预后还不很清楚。一些观察性的随访研究认为，白大衣性高血压患者发生心血管危险与正常血压者相同，但是也有研究认为白大衣性高血压患者常伴有多种心血管危险因素，仍有较高的心血管危险。目前一般认为这种类型患者并不需要实施积极降压治疗，患者对降压治疗容易发生较多不良反应。如果临床治疗试验中包括较多此类患者，常使试验结果失败。白大衣性高血压的预后和治疗取决于伴随的心血管危险因素。
    “隐蔽性高血压”（ｍａｓｋｅｄ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）约占所谓正常血压者的１５％，这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。隐蔽性高血压多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊室血压为正常高值者。清晨高血压也是隐蔽性高血压的一种表现，清晨高血压是指诊室血压不高，但清晨时段血压升高。据初步研究，隐蔽性高血压患者已经有明显靶器官损害，微量白蛋白尿和左心室肥厚的发生率较高。隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至高于已知的高血压患者，因为不知晓而未实施降压治疗。如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐蔽性高血压。诊断主要依靠ＡＢＰＭ。对隐蔽性高血压患者，应该实施积极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。
    ＡＢＰＭ常用于少年儿童高血压的诊断和鉴别诊断［２７－２８］。
    要点３：ＡＢＰＭ要点　　
    ·ＡＢＰＭ是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。可较客观地反映血压的实际水平与波动状况。　　
    ·ＡＢＰＭ的用途：　　　高血压的诊断与评估；　　　诊断白大衣性高血压；　　　检测隐蔽性高血压；　　　检查评估难治性高血压的原因；　　　评估血压升高程度、血压晨峰、短时血压变　　　异和昼夜节律；　　　评估降压疗效。　　
    ·推荐使用经过国际标准认证的动态血压计。　　
    ·动态血压正常参照上限值：２４ｈ＜１３０／８０，白昼＜１３５／８５，夜间＜１２０／７０ｍｍ　Ｈｇ。
    ４　ＨＢＰＭ
    ＨＢＰＭ是指患者自己或家属在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压（ｓｅｌｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓ－ｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＳＢＰＭ）。
    许多研究提示，家庭血压低于医务人员在诊室测量的血压水平［２９］。国际上ＨＢＰＭ越来越受到重视，高血压患者应用ＨＢＰＭ日渐增多，美国及欧洲发达国家高血压患者应用ＨＢＰＭ比率＞５０％，有的达到７５％。从２０００年至２００５年，美国采用ＨＢＰＭ的患者由３８％增至５５％、家庭拥有血压计者由４９％增至６４％，但１４％患者因费用问题未购买家用血压计。我国缺乏全国性调查，２００７年北京功能社区职业人群３０６８１人调查显示，没有高血压的在职职工中有１０．１％开展ＨＢＰＭ；高血压患者９９００例不规律进行ＨＢＰＭ，比率约３０％。另一项北京和上海的调查提示，多数门诊高血压患者是有症状时才进行ＨＢＰＭ。
    4、１　特点　ＨＢＰＭ已成为高血压诊断和治疗效果评价的重要方法之一，作用不容忽视。ＨＢＰＭ主要特点如下：①可靠性：与ＯＢＰＭ相比，ＨＢＰＭ的可靠性强。一是能提供大量血压信息。二是详实地记录患者血压，因此建议使用有存储功能的血压计。ＨＢＰＭ一般由合格的电子仪器自动测量，避免人为的误差。②真实性：初诊或需要改变治疗方案的高血压患者ＨＢＰＭ至少７ｄ，取后６ｄ血压平均值作为治疗参考的血压值，能真实反映患者某段时间的血压水平。ＨＢＰＭ可筛查白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压。③简便性：ＨＢＰＭ在家庭进行，不用到医院或诊室，方便测量，尤其是方便老年患者或工作忙的职业人群。
    ４．２　仪器４．２．１　ＨＢＰＭ仪器的推荐　ＨＢＰＭ的仪器有台式水银血压计、气压式血压计、自动或半自动式电子血压计。
    台式水银血压计需要听诊技术，对老年人、肢体活动受限者或文化程度低者掌握使用不方便，且容易发生测量和记录偏差。气压式血压计需要医生较严格的指导测压技术，目前已减少使用。电子血压计使用方便，操作简单，越来越受到重视，《中国高血压防治指南２０１０》推荐使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计［３０］。一般不推荐常规使用腕式血压计或手指式血压计。
    目前市场上仅少数家用电子血压计符合国际认证标准（如ＡＡＭＩ、ＢＨＳ、ＥＳＨ），最新的仪器认证结果在Ｄａｂｌ教育网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｄａｂｌｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ．ｏｒｇ）及ＢＨＳ网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｈｓｏｃ．ｏｒｇ／ｄｅｆａｕｌｔ．ｓｔｍ）查询。中国高血压联盟网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｈｌｉ．ｏｒｇ．ｃｎ）也将公布经过国际标准认证的电子血压计。
    医生可向咨询患者介绍３种以上经过国际标准认证的合格的电子血压计，供患者选择。
    4、２．２　电子血压计的认证　目前我国电子血压计市场产品良莠不齐，未经过国际标准认证的电子血压计充斥市场，给电子血压计市场造成混乱。
    目前公认有３个国际标准用于验证电子血压计：ＥＳＨ［３］、ＢＨＳ和ＡＡＭＩ。经过以上３种标准之一验证的可视为合格电子血压计。由于ＢＨＳ和ＡＡＭＩ标准相对复杂，ＥＳＨ标准相对简单，目前国际上较多使用，我国学者提倡应用ＥＳＨ制定的标准。中国高血压联盟血压测量工作小组正在开展血压测量研究和认证技术培训。北京、上海等地对我国市场部分电子血压计用国际标准进行了验证。
    4、２．３　电子血压计种类
    4、２．３．１　指式电子血压计　测量手指血压，其准确性尚存在问题，故目前不推荐使用指式电子血压计。
    4、２．３．２　腕式电子血压计　测量手腕血压，其准确性好于指式血压计，研究提示其准确性尚好。腕式血压计可能适用于肥胖，高龄老年或寒冷地区的血压测量。但广泛应用尚存在问题，主要是由于一般使用者难以保持腕式血压计的袖带与心脏的同一水平。故目前不提倡广泛使用。
    4、２．３．３　上臂式电子血压计　上臂式电子血压计操作简单，使用方便，准确性好，故目前推荐广泛使用。
    电子血压计的校准：电子血压计每半年应校准１次。使用中发现电子血压计准确性有问题，应及时检查和维修。建议二、三级医院承担血压计的校准任务。
    4、３　条件与程序　ＨＢＰＭ的基本条件：患者的能力；座椅、上臂支撑物（桌子）、合适的袖带、气囊；血压测量结果的记录与报告（自动记录，或如实记录）。
    4、３．１　一般原则　ＨＢＰＭ与ＯＢＰＭ的一般原则是一致的，重点强调如下：①ＨＢＰＭ应接受医务工作者培训或指导，患者不能根据ＨＢＰＭ随意增减降压药，应在医务人员指导下调整用药；②测压前至少休息５ｍｉｎ；测压时患者务必保持安静，不讲话，不活动；③坐位，双脚自然着地；裸臂绑好袖带，袖带大小合适；袖带必须与心脏保持同一水平；④诊断和治疗初期，每日早晚各１次，连续ＨＢＰＭ　１周；长期观察中每３月ＨＢＰＭ　１周；第１天血压值去除，仅计算后６ｄ的血压值；⑤患者的ＨＢＰＭ日记仅供参考，但血压计的记忆装置记录的血压是可靠的；⑥ＨＢＰＭ每次连续２～３遍，每遍间隔１ｍｉｎ；建议仅计算后两遍的血压数值。有调查显示，首遍测量血压数值往往偏高。
    4、３．２　ＨＢＰＭ的频率［３１］４．３．２．１　初始阶段　初诊高血压或初始ＨＢＰＭ者，应该每天早（６：００－９：００）和晚（１８：００－２１：００）各１次，每次测量２～３遍，连续自测７ｄ，第１ｄ血压值去除，计算后６ｄ血压平均值作为评估治疗的参考。最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。对少数无法连续测量７ｄ者，至少连续测量３ｄ，后２ｄ血压平均值作为治疗评估的参考。４．３．２．２　治疗阶段　如血压稳定且达标则每周自测１～２ｄ；如血压不稳定或未达标，则增加次数，每天２次或每周数天。ＨＢＰＭ数据应该作为治疗的参考。如果要改变治疗，应该参考ＨＢＰＭ　２周的平均数值用于评估治疗的效果。
4、３．２．３　随访阶段　如高血压已控制，ＨＢＰＭ应当每周测１～２ｄ，早晚各１次；如怀疑高血压未控制或治疗的依从性差，则应增加ＨＢＰＭ的频率。长期观察，每３月重复第１周ＨＢＰＭ的频率，即每天早晚各１次，连续７ｄ。
4、３．２．４　特殊情况　对药物评价或治疗依从性差的患者，连续测量７ｄ，应该计算后６ｄ血压的１２个读数。对白大衣性高血压、隐蔽性高血压或难治性高血压的鉴别，建议每天早晚各测１次，连续测量２～４周。对于个别无法完成连续７ｄ血压测量的，建议至少连续测量３ｄ，以后２ｄ血压平均值作为参考值。

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