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儿一科学习《 护理不良事件分析》讨论汇总
发布日期：2014年07月04日
儿一科学习《 护理不良事件分析》讨论汇总
——减少护理不良事件，防患于未然
周五例会组织科室护士共同学习了护理不良事件的定义、范畴及我院护理不良事件原因分析整改措施等，结合本科室情况护士共同讨论存在的护理安全隐患，分析其原因，并提出相应整改措施。讨论结果如下：我科常见的护理不良事件有：
1、液体外渗 2、用药错误 3、患儿身份识别错误 4、执行医嘱不及时
5、提前拔针，漏输液体 6、坠床/跌倒 7、烫伤 8、血标本溶血
原因分析：
1、使用输液泵输液，如留置针外渗仍有压力继续推注；
2、较小患儿衣服穿着较厚，手脚覆盖不易观察；
3、患儿对留置针无保护意识，活动不受限；
4、对患儿家属宣教不到位；
5、护士巡视不到位；
6、新生儿监护室无陪人，查对制度执行不到位；
7、执行护理操作时只扫描床头牌，不扫描患儿腕带；
8、病室患儿较多时，患儿哭闹、家长注意力不集中，护士执行操作时呼叫患儿姓名，患儿家长误判，导致用药错误；
9、新上岗护士对药物剂量、配伍禁忌等掌握不全面；
10、患儿增多时，大夫下达医嘱后护士未及时执行，特别是新生儿监护室临时医嘱（如：酚妥拉明、多巴胺等特殊用药）
11、患儿增至50余人次时，护士工作繁忙，特别是中午班、P班护士相对较少的薄弱时间段，未及时查看，容易漏输液体；
12、为患儿拔针时未使用PDA扫描再次查看液体执行情况；
13、病房床位栏杆不是全部围栏，容易造成患儿坠床；
14、未将安全教育纳入健康指导范围内；
15、特别是冬季患儿使用暖水袋等保暖，有些家属未告知护士自行使用，护士未及时巡视发现并指导其使用注意事项，可能造成烫伤；
16、新生儿监护室患儿使用心电监护仪血氧饱和度指夹更换不及时，早产儿皮肤薄嫩可能出现烫伤；
17、采集血标本未严格按照标准采集，造成血标本溶血，增加患儿痛苦及经济负担。
针对以上原因分析，制定相应的整改措施如下：
1、向患儿家属介绍使用输液泵输液的必要性，并将注意事项在床头悬挂的宣教单记录交代；
2、护士对使用输液泵的患儿加强巡视力度；
3、冬季时较小患儿穿着较厚，留置针被覆盖时，及时打包巡视并告知患儿家属经常查看患儿留置针肢体有无红肿，并与健侧作对比；
4、新生儿监护室每班次都严格核对患儿床头牌与患儿腕带信息是否一致，做任何操作前再次核对患儿床头牌及腕带；
5、执行各种操作使用PDA扫描患儿腕带，只在夜间巡视时扫描患儿床头牌；
6、使用两种以上方法识别患儿身份，如：PDA及让患儿家属说出孩子的姓名等；
7、对新上岗护士培训常用药物的剂量、配伍禁忌、注意事项等；
8、建立新药特药说明书，供大家学习；
9、新生儿监护室下达临时医嘱时，及时执行，特别是酚妥拉明、多巴胺、鲁米那钠、10%葡萄糖酸钙等特殊药物；
10、增加中午班、P班等薄弱时间段的护士，患儿家属呼叫起针时，使用PDA扫描、查看治疗室剩余药品，确定患儿确实输注完毕后再拔针；
11、将安全教育纳入健康指导范围内，向患儿家属交代防跌倒/坠床的注意事项；
12、夜班护士加强巡视，发现危险隐患及时提醒患儿家属；
13、如患儿使用暖水袋时，向患儿家属详细交代暖水袋的水温、灌注水量、放置位置等。
14、新生儿监护室护士严格按照规定至少每2小时更换血氧饱和度指夹；
15、采集血标本严格按照标准采集，尽量避免发生溶血。
南丁格尔曾经说过：“护士的职责是减轻患者的痛苦，而不能给患者带来伤害。”虽然护理不良事件不能完全避免，但我们希望尽最大努力减少护理不良事件的发生，从点点滴滴做起，防患于未然。
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