医院感染管理考核细则

发布日期：2013年04月08日

评价项目、内容	分值	评价标准
一、科室医院感染管理工作情况	10分
1.建立医院感染管理小组，职责明确	2	无名单不得分，管理小组职责不明确-1分
2.有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度	2	没有制度不得分，提问：制度职责各占1分
3.院感知识培训学习	3	全科人员院感学习出勤率未达到50%-1分，无记录-2，提问学习内容：回答不出-1分，回答不全-1分
4.科室院感管理小组工作情况	3	查：无自查记录-1分；无科室监控记录-2分；记录内容每缺一项-1分
二、保洁、消毒、灭菌监测及隔离制度	10分
1. 室内布置整齐合理，干净无污迹、灰尘；病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干	3	科室各个区域一处卫生不合格-1；病床清扫不符合要求-1；拖布无标识-1分，未悬挂-1
2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求	2	消毒剂无配制或开启日期时间、配制记录-1分；消毒剂过期-1分；存放不符合要求-1分；配置的消毒液未达到有效浓度-1分
3. 每月各项监测记录齐全：重点科室空气、物体表面、医务人员手；使用中的消毒剂浓度；灭菌物品（工艺监测、化学监测、生物监测）；重点科室要求的其他监测；紫外线灯管辐射强度监测（所有使用紫外线消毒的科室）	3	按被考核科室项目数量平均分数，查记录：未按时监测不得分；超标不整改-1分，整改措施不具体-1分，不及时取回报告单-1
4.隔离：隔离的目的、种类、原则；终末消毒	2	提问：每次抽查一项，每项内容占1分
三、无菌技术及自我防护	10分
1.掌握无菌技术基本操作法	3	随机查看无菌各种无菌操作，每次每科抽查一人次，根据情况酌情扣分
2.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；七步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外科刷手	3	提问：每次抽查一项内容，不合格-2分。现场查看：七步洗手法、外科刷手（手术室、产房）方法不正确-1时间不够-1
3.为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。	2	现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：1头发不得外露、口罩应遮住口鼻2、手套有破损立即更换3手术操作中不得随意走动、聊天4、手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每一项占1分
4.无菌物品:有标示，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品	2	一次性物品重复使用不得分；没有标识-2分；有过期物品-1分；无菌物品存放不符合要求-1分
四、医院感染病例登记、报告，传染病报告	10分
1.发生院内感染病人，科室24小时内报院感办，出院时填写调查表	2	漏报不得分，迟报-1
2.科室工作人员熟悉医院感染爆发的上报流程	2	随机提问，一人回答不全-1分
3.发现传染病按类别、报告时限报告院感办，传染病人登记本填写详细、准确	2	迟报、漏报均不得分；传染病报告卡内容少一项-1
4.院感发病率8≤ 漏报率20%≤	2	每超一例-1分
5.发生医院感染后采取措施	2	无及时采取措施-2分；无记录-1，措施无效-1
五、医疗废物分类处置	10分
1．医疗废物的处置：警示标识，包装方法；利器盒使用方法	3	医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4不封口-1分；封口不严密废物露出-1分；利器盒重复使用不得分，针头外溢-1分；无警示标示-1分
2.医疗废物的种类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物及废物的名称	2	提问：不会或回答错误不得分；回答不完整-1
3.医疗废物处置：交物有记录，内容正确完整	2	医疗废物处置记录内容不完整-1
4．特殊感染患者或传染病人：人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理；被污染物品的处理	3	消毒、包装、运送不符合要求各-2分；处理不及时-1分；提问：处理方式方法-2；

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