临邑县人民医院关于《城镇居民基本医疗保险门诊统筹》的实施办法

发布日期：2014年06月23日

各科室：
按照临人社发【2012】21号文《临邑县城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》要求，根据我院实际情况，特制定以下办法：
1.就医报销标准：参保居民及学生发生的符合规定的普通门诊医疗费用，一个医疗年度执行60元的起付标准，年度最高报销额为600元，纳入报销范围的医疗费，起付标准至最高支付限额部分，医疗保险基金支付比例为50%。参保学生发生意外伤害的门诊医疗费，按80%的比例报销，年度最高报销额1000元。
2.报销范围：（1）《德州市城镇基本医疗保险、工伤保险药品目录》范围内的药品费用；（2）注射费、输液费常用治疗费用；（3）黑白B超、普通心电图、普通透视、普通化验（血常规、尿常规、大便常规、小肝功、肾功、血脂）检查费用。（4）一次性输液器、一次性注射器材料费用。
3.参加城镇居民医疗保险人员就医管理：（1）收费处办卡：信息科将参保具体名单导入系统并有提示信息名称为（城镇社区），对于新办卡就医出现此提示者收费处工作人员告知患者到导医台进行分诊，对于已有医卡通到门诊各诊室就医未出现此提示者，各门诊医生负责核实患者身份证、医保证后告知患者到收费处修改个人信息（特别是病人类别）然后到导医台进行分诊。（2）导医台护士负责将告知书发给此类参保就医人员，并予以解释并建立家属签字确认本，对于只需要接受基本医疗者告知去社区卫生服务中心就诊，对于病人本身有需求找专家教授进行诊治，或病情复杂者基本医疗不能满足时告知到门诊相关临床科室就诊。（3）就医地点：社区卫生服务中心。社区医生要认真审查城镇居民证件，一是该不该在本院就医，二是病人本人与证件上的照片对照是否是病人本人的证件，不能出现冒名就医现象。（4）就医时电子病历一定书写完整，不得空项，做什么检查取什么药以及用法用量都得写清楚。复诊时病历也要详实记录。（5）应用目录内药品一次开药量急性病3天量，慢性病7天量，病情稳定需长期服用同一类药物可放宽2周。（6）对于病人有特殊需求、病情需要住院、诊疗超出门诊报销范围时社区医生应及时将病人转诊到相应临床专业门诊，各相关门诊科室对于参加城镇居民医疗保险的病人应及时接诊，如仅需门诊基本药物治疗及时转诊回社区，以确保参保人员及时报销，如病情需要超出基本诊疗范围时，各门诊医生应及时做好解释工作，避免因告知不及时，贻误病人报销。（7）信息科维护好基本检查项目计价表，此检查项目只适用于参加城镇居民基本医疗保险我院管理范围内的参保人员。（8）收费处工作人员、导医护士、各门诊值班医生、社区工作人员及医院工作人员对参保就医人员均有告知义务，以避免贻误病人报销。（9）病人凭门诊发票、处方、费用明细、电子门诊病历到医保科报销，医保科要做好登记，注明其身份证号并留下联系方式。（10）就医流程：收费处办卡----导医台分诊----社区全科诊室初诊（必要时社区医生开具转诊单进行分转诊，转诊门诊科室与社区全科诊室协同诊疗）----辅助检查----社区药房取药----社区输液治疗----收费处结算----医保科报销。
4. 本办法自2014年1月28日起执行。

医务科医保科

二0一四年一月二十七日

上一条：参加基本医疗保险病人就医须知
下一条：关于调整居民基本医疗保险有关待遇的通知