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参加基本医疗保险病人就医须知

发布日期:2013年02月28日

一、参保职工如何负担在基本医疗保险起付标准和最高支付限额之间的医疗费?
我县规定,5000元以下不设起伏标准,5000元以上起伏标准为540元起伏标准至5000元,个人负担15%;5000.01-25000元,个人负担1%;25000.01至年最高支付限额部分,个人负5%;退休个人住院医疗费用在起伏标准以上,最高支付限额以下,个人负担比例比在职职工降低3个百分点。

二、实行基本医疗保险后,职工哪些医疗费用不能从基本医疗保险统筹基金中支付?
(1)未经县医改办批准的,在非定点医疗机构和非定点零售药店就医和购药的;
(2)未经县医改办批准外转就医的;
(3)因交通事故发生的医疗费用;
(4)因违法犯罪、酣酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用;
(5)在国外或港、澳、台发生的医疗费用;
(6)其它不应在基本医疗保险统筹基金支付的费用。

三、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?
(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物脏器、干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白质制品(特殊适应症与急救、抢救除外); (6)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

四、哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹基金支付范围?
(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、取暖费、婴儿保温箱费、产妇卫生费、食品保温箱、电炉费、电冰箱费、微波炉费以及损坏公物赔偿费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;(4)膳食费、营养费;(5)书刊、报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费。

五、使用《 药品目录》 中的不同药品,费用支付原则有何不同?
《 药品目录》 所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录,并在《 国家基本药物》的基础的遴选,分为“甲类目录”和“乙类目录”。使用“甲类目录”的药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付;使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。使用中药饮片所发生的费用,除基本医疗保险基金不予支付的药品外,均按基本医疗保险的规定支付。

六、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?
一类是诊疗设备及医用材料,包括:(1)应有X射线计算机体层摄影装置(CT)立体定向放射装置(Y刀、X刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(APECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;(2)体外震波碎石与高压氧治疗;( 3)安装心脏起搏器、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器管、体内置放材料;( 4)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
二类治疗项目,包括(l)血液透析、腹膜透析;(2)肾脏、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;(3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
三类省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

七、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些?
(一)服务项目类(1)挂号类、院外会诊费、病历工本费等(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
(二)非疾病治疗项目类(1)各种美容、健美项目以及斗黝能性整容、矫形手术等(2)各种减肥、增胖、增高项目;(3)各种健康体检;(4)各种预防、保健性诊疗项目;(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及材料类:(1)应用正电子发射断层扫描装置(PRT)电子束CT ,眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;(3)各种自用的保健、***、检查和治疗器械;(4)物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类(l)各类器官或组织移植的器官源或组织源;(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;(3)近视眼矫形术;(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其它:(1)种种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
八、实行医疗保险后,职工如何异地转诊治疗?
(一)需异地转诊治疗的参保职工,应当由就诊医院主治医师以上医生填写《临邑县基本医疗保险异地转院就诊审批表》(一式三份),由医院医疗保险管理办公室审核登记,经主管院长审查同意,报市基本医疗保险经办机构审批后方可转外就医。
(二)凡异地转诊转院的患者、其医疗费先由个人垫支,出院后凭异地转院就诊审批表第二联,住院病历复印件及住院医疗结算单扎送基本医疗保险经办机构审核后,按《 临邑县城镇职工基本医疗保险暂行规定》 至年底再予报销。
(三)凡未经就诊医院及基本医疗保险经办机构审批同意而自行转院就诊者,一切费用自理。

临邑县人民医院医保信息咨询电话:0534-4361651 



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