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一起护理不良事件引发的思考
发布日期：2015年05月25日
4月16日18:00左右，患者王某的家属误将晚间睡前服用的催眠药物给患者服下，导致患者“非计划”昏昏欲睡，家属恐慌，医生费解，护士委屈、无奈，作为管理者我自责不安。
事情的经过是这样的：我们的护士将晚间的口服药发给病人的家属，并告知家属纸包的口服药是睡前服用（我们科室对于特殊服用要求的口服药都用纸包起来，方便患者及家属区分），而患者家属误当成饭前服用药物给患者服下（该患者早晨也有饭前服用的口服药物），随出现文章开始所描述的情景。
我们科室作为一个大内科，病人的口服药花花绿绿，琳琅满目，而且服药的剂量、方法等也是大相径庭、千差万别，摆药、发药这看似没有多少技术含量的一项工作却对我们护士的责任心、认真程度等职业素养有着相当高的要求。
每天有专人对所有病人的口服药进行摆放，并必须有第二个人对其进行核对，而后发放口服药时也必须严格遵照口服药执行单进行第三次核对，并告知患者及家属特殊的服药要求。尽管我们已经对各个工作环节做到了严格的核对和必要的告知，但我却完全忽视了其中存在的流程缺陷及安全隐患。
首先不同服药方法及时间的口服药放到同一个服药杯，增加了患者及家属识别、分辨的难度，很容易出现混淆或“概念不清”，导致患者及家属“执行力”降低，从而出现口服药错服、漏服等现象；部分患者及家属在理解及接受能力方面存在很大差异，尽管护士在发放口服药时已做到必要的告知，但是患者及家属并未完全接受或理解护士的“告知”，甚至可能出现以上所说的“歪曲”护士告知的情况；由于时间的延迟，患者及家属对于正确服用口服药物的概念模糊、“变异”，或因为对于口服药的搁置缺乏一定的规范性，导致口服药的服用风险系数增加。
其次，护士在发放口服药时由于时间、环境等因素的影响导致必要的告知和宣教模糊、“仓促”，而出现护患之间“沟通无效”或“沟通障碍”，导致患者及家属的依从性降低。
再者，工作步骤、环节的“叠加性”无疑增加了风险发生的几率。所以任何护理工作，一定要规范、明确工作范畴和职责，并在条件允许的情况下尽量分解工作内容，缩减、优化工作流程，确保各项护理工作流畅、全程、无缝隙。
针对以上不良事件，科室进行了讨论分析，并对口服药的发放流程进行了重造，对于夜间辅助睡眠的口服药由专人定时（夜间21:00）发放，并督促、指导患者服用；同时对于其他常用特殊服用方法的口服药发放流程、要求进行了进一步规范、完善；对于发放口服药时护患之间的沟通进行了强调，规范和“约束”，确保护患之间“沟通有效”。
所以，作为医务工作者，我们许多工作并不是只局限于做了，更重要的是做的过程及做了的结果。在忙碌的完成日常工作的同时大家莫忘经常“自我审视”“自我反省”，及时发现、消除工作中隐藏的各种隐患，真正做到“防微杜渐”“警钟长鸣”，让患者的健康，我们的工作多一份安全的保障。 神经内科
事情的经过是这样的：我们的护士将晚间的口服药发给病人的家属，并告知家属纸包的口服药是睡前服用（我们科室对于特殊服用要求的口服药都用纸包起来，方便患者及家属区分），而患者家属误当成饭前服用药物给患者服下（该患者早晨也有饭前服用的口服药物），随出现文章开始所描述的情景。
我们科室作为一个大内科，病人的口服药花花绿绿，琳琅满目，而且服药的剂量、方法等也是大相径庭、千差万别，摆药、发药这看似没有多少技术含量的一项工作却对我们护士的责任心、认真程度等职业素养有着相当高的要求。
每天有专人对所有病人的口服药进行摆放，并必须有第二个人对其进行核对，而后发放口服药时也必须严格遵照口服药执行单进行第三次核对，并告知患者及家属特殊的服药要求。尽管我们已经对各个工作环节做到了严格的核对和必要的告知，但我却完全忽视了其中存在的流程缺陷及安全隐患。
首先不同服药方法及时间的口服药放到同一个服药杯，增加了患者及家属识别、分辨的难度，很容易出现混淆或“概念不清”，导致患者及家属“执行力”降低，从而出现口服药错服、漏服等现象；部分患者及家属在理解及接受能力方面存在很大差异，尽管护士在发放口服药时已做到必要的告知，但是患者及家属并未完全接受或理解护士的“告知”，甚至可能出现以上所说的“歪曲”护士告知的情况；由于时间的延迟，患者及家属对于正确服用口服药物的概念模糊、“变异”，或因为对于口服药的搁置缺乏一定的规范性，导致口服药的服用风险系数增加。
其次，护士在发放口服药时由于时间、环境等因素的影响导致必要的告知和宣教模糊、“仓促”，而出现护患之间“沟通无效”或“沟通障碍”，导致患者及家属的依从性降低。
再者，工作步骤、环节的“叠加性”无疑增加了风险发生的几率。所以任何护理工作，一定要规范、明确工作范畴和职责，并在条件允许的情况下尽量分解工作内容，缩减、优化工作流程，确保各项护理工作流畅、全程、无缝隙。
针对以上不良事件，科室进行了讨论分析，并对口服药的发放流程进行了重造，对于夜间辅助睡眠的口服药由专人定时（夜间21:00）发放，并督促、指导患者服用；同时对于其他常用特殊服用方法的口服药发放流程、要求进行了进一步规范、完善；对于发放口服药时护患之间的沟通进行了强调，规范和“约束”，确保护患之间“沟通有效”。
所以，作为医务工作者，我们许多工作并不是只局限于做了，更重要的是做的过程及做了的结果。在忙碌的完成日常工作的同时大家莫忘经常“自我审视”“自我反省”，及时发现、消除工作中隐藏的各种隐患，真正做到“防微杜渐”“警钟长鸣”，让患者的健康，我们的工作多一份安全的保障。 神经内科